[臨床推拿]推拿結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療脾虛型孤獨癥厭食癥的臨床研究 [孤獨癥]
3.3.2兩組治療前癥狀體征積分比較，無顯著性差異(P > 0.05)。治療8周后，癥狀體征積分下降(P < 0.05)，表明兩組治療方法均有效。兩組比較，治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05)，說明治療組在降低脾虛厭食癥體征積分方面優(yōu)于對照組。見表3。
所有數(shù)據(jù)用SPSS 22進(jìn)行處理。0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用T檢驗，等級資料用Ridit分析。P < 0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
3.1.1厭食癥的治療標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)診斷治療標(biāo)準(zhǔn)》中厭食癥的標(biāo)準(zhǔn)制定2.2.2按摩頻率每天2次，每次30分鐘，每周12次，共8周。。治愈:食欲明顯增強，食欲增加；改善:食欲改善，食量略有增加；否:食欲沒有改善。
、用餐時間、用餐時間等。都是正常的，促進(jìn)了脾胃運化的正常功能。一般孩子都很難吃藥。按摩療法作為一種非藥物療法，簡單、安全、有效，被稱為“綠色療法”。容易被患兒家長接受，形成多種方法綜合治療的局面，對ASD患兒的全面康復(fù)有積極作用，值得臨床推廣。
ASD的飲食問題可能與以下幾個方面有關(guān):①口腔感知障礙。有研究指出，69% ~ 95%的ASD兒童存在感覺異常，表現(xiàn)為自我刺激、感覺興趣異常、感覺探索異?；蚧乇苄袨棰俨环螦SD的厭食，脾功能失調(diào)；②藥物治療不能控制的癲癇患者；③患有精神分裂癥、選擇性沉默和兒童期抑郁癥；④通過胃鏡、上消化道鋇餐、生化或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性消化系統(tǒng)疾病引起的厭食。⑤近2周內(nèi)使用過相關(guān)治療藥物；⑥年齡< 18個月或> 48個月者；⑦家長未在知情同意書上簽字。；②飲食中重復(fù)刻板行為的泛化；③胃腸道功能紊亂導(dǎo)致飲食異常。ASD患者腸道菌群組成發(fā)生改變，多樣性較低。有益菌(如雙歧桿菌、普氏菌、脫硫弧菌)不足，短鏈脂肪酸減少[14-15]；④營養(yǎng)素缺乏可導(dǎo)致更嚴(yán)重的異常進(jìn)食行為[15-16]。中醫(yī)認(rèn)為，飲食問題屬于厭食、厭食、惡食、饑郁等范疇。筆者認(rèn)為大部分屬于脾功能失調(diào)引起的厭食癥。它既與先天因素有關(guān)，也與后天因素有關(guān)。先天因素:先天稟賦不足，脾胃虛弱，后天調(diào)養(yǎng)缺失；后天因素有三:①喂養(yǎng)不當(dāng):不按時添加輔食，或任意偏食零食、冷食，損傷脾胃，導(dǎo)致厭食；②情緒障礙，膽小怕事，易恐慌，情緒障礙，脾胃被傷；③他的病擴(kuò)散到脾，小孩子容易生病，擴(kuò)散很快。如果他患有其他疾病，他的脾臟會被延遲。臨床上常表現(xiàn)為脾虛、運化功能弱、飲食不當(dāng)、偏食挑食、情志失調(diào)等。都容易損傷脾胃。病在脾，脾失運化。不知肌饑，食后難消化，胃不能接受，食欲差，食之飽，糧谷不融，停滯不前，氣機不利。久而久之，脾會變得虛弱，失去健康的運化。中醫(yī)認(rèn)為后天脾胃功能異常，百病叢生。如果后天脾胃功能正常，消化吸收水谷，所有癥狀都會消失。按摩可以治療小兒厭食癥，雖然是作用于體表，但是可以達(dá)到調(diào)理臟腑，平衡陰陽，調(diào)節(jié)全身機能的作用。補脾經(jīng)，清胃經(jīng)，可以健脾，通運化滯，改善食欲不振，食欲下降等癥狀。內(nèi)移八卦，捏四橫條，可理氣、和中、健脾；直接在腹部按摩腹部，調(diào)理脾胃之氣，暖胃理氣，促進(jìn)消化。背部捏脊，因施于督脈、膀胱經(jīng)，可達(dá)到疏通經(jīng)氣、補陽、調(diào)和臟腑的作用；揉勞宮、凱爾滋養(yǎng)腎陰，溫補腎陽，助消化；清河水能清熱利尿；揉板門，揉中壁，健脾運脾胃；按摩足三里，運脾胃。所有穴位的組合，標(biāo)本兼治，急急兼顧，旨在健脾胃，行氣消食，改善脾胃失調(diào)，增進(jìn)食欲，增加食量，最終達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)，其他癥狀也會逐漸恢復(fù)。有飲食問題的ASD患兒有更明顯的社交障礙和行為異常，影響其生活自理和融入社會的能力3.3.3兩組治療前CARS和ABC評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P > 0.05)。治療8周后，兩組CARS和ABC評分均下降(P < 0.05)，表明兩組治療方法均有效。與對照組相比，治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p < 0.05)。說明治療組在改善ASD總體表現(xiàn)方面優(yōu)于對照組。見表4 ~ 5。。作者發(fā)現(xiàn)，通過調(diào)理脾胃功能，不僅可以解決單純的飲食問題，還可以改善ASD的其他臨床癥狀。飲食問題與社會交往障礙和行為異常的相關(guān)性可能與“微生物群-腸道-大腦(MGBA)”的作用密切相關(guān)。Kacna-Czapliê ska等人[18-19]認(rèn)為，益生菌可以通過增加腸道菌群的數(shù)量和結(jié)構(gòu)來治療自閉癥，不僅可以減少自閉癥兒童的飲食問題，還可以顯著改善他們的社會交往、情緒和認(rèn)知，減少他們的刻板行為，這可能與MG-BA有關(guān)。綜上所述，推拿結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對ASD脾失健運型厭食癥的臨床療效是明顯的，僅在總體療效、體征積分、ASD總體癥狀改善方面優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練組。筆者認(rèn)為，兩種方法相輔相成，相互促進(jìn)。按摩一方面可以調(diào)理脾胃，使脾胃運化功能正常，增強食欲和食量，改善全身機能，從而減少刻板行為、情緒和行為問題等。另一方面，康復(fù)訓(xùn)練可以改善刻板行為等因素引起的飲食問題，使食物攝入
*基金項目:國家自然科學(xué)基金面上項目，編號:81473762；黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)科研基金，編號:201517。
①實驗過程中的其他處理干擾了本研究的結(jié)果；②治療過程中，孩子或家長中途退出；③治療期間發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥，無法繼續(xù)治療。
2.1.1訓(xùn)練內(nèi)容:感覺統(tǒng)合課:對觸覺防御的兒童采用Wellbarg按摩-關(guān)節(jié)擠壓方案。①觸覺刷快速刷遍全身(除腹部和面部)；②每兩個關(guān)節(jié)擠壓一次；③輕輕拉動手指和腳趾的末端。對于前庭防御的孩子，不同方向的跳躍，雙側(cè)平衡鍛煉，身體旋轉(zhuǎn)等?？梢詭椭麄儷@得自信，增加他們吃飯的動力和能力?？谇患∪庥?xùn)練課:采用分層次訓(xùn)練方法，口腔肌肉練習(xí)(下頜練習(xí)、唇練習(xí)、舌練習(xí))等。，讓孩子鍛煉口腔肌肉的自控能力，模仿治療師演示的動作和聲音。結(jié)構(gòu)化教學(xué)法:包括三種結(jié)構(gòu)化，一是環(huán)境結(jié)構(gòu)化；第二，活動序列的結(jié)構(gòu)；(3)結(jié)構(gòu)化的任務(wù)完成，讓孩子有組織有目的的訓(xùn)練。行為分析的應(yīng)用:對食欲不振和厭食的行為進(jìn)行分析。分解吃飯任務(wù)，實行強化訓(xùn)練，獎勵完成任務(wù)。家庭飲食指導(dǎo)課程:營養(yǎng)醫(yī)生對孩子家長進(jìn)行飲食行為教育，分析健康食品，普及營養(yǎng)補充知識；分發(fā)營養(yǎng)知識手冊。
對照組采用康復(fù)訓(xùn)練治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上采用益氣健脾推拿治療。
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2.2.1按摩取穴補脾經(jīng):拇指橈側(cè)從指尖直推至指根，約500次。內(nèi)八卦:以手掌心為中心，以中指中心到根部距離的2 /3為半徑的圓為內(nèi)八卦，順時針運約300次。捏四條:用拇指指甲依次捏孩子第2 ~ 5指間第一指間關(guān)節(jié)的條紋，然后用后拇指捏5 ~ 7次，再按揉1分鐘左右。清胃經(jīng):手拇指橈側(cè)沿大魚際橈側(cè)紅白轉(zhuǎn)子間離心方向直推，約300次。揉門:拇指橈側(cè)從拇指根部直推至手腕橫紋處，約200次。按摩腹部:用手掌面順時針按摩腹部，約5分鐘，頻率100 ~ 120周/分鐘。揉中脘、足三里各100次左右。捏脊:從上到下捏脊7 ~ 10次。勞宮:彎曲手指時，在中指指尖捏拳頭200下。馬:在手背第四、五掌骨間揉200次。天河:前臂中筋與洪池(曲池)成一條直線，向心臟方向推200次。
3.3.1兩組患兒厭食癥的臨床療效比較。治療8周后，兩組患兒的臨床癥狀較治療前均有所改善，表明兩組治療方法均有治療效果。與對照組相比，治療組總有效率為76。對照組為42 . 9%。3%.差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05)，說明治療組對脾失健運型厭食癥的總體療效優(yōu)于對照組。見表2。
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2016年10月至2018年8月，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)中心收治52例因脾功能障礙導(dǎo)致厭食的自閉癥兒童。根據(jù)治療時間，隨機分為治療組和對照組，每組26例。治療組有22名男性和4名女性，對照組有24名男性和2名女性。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組無顯著性差異，具有可比性。見表1。
作者簡介:張春燕(1980-)，女，主治醫(yī)師，研究方向:中醫(yī)康復(fù)基礎(chǔ)與兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床研究。
1 . 2 . 1 ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第五版(DSM-V) [9]中ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.2.2脾失健運型厭食癥的判別標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)兒科擬定的標(biāo)準(zhǔn):①主要癥狀:食欲不振、厭食、食膩；②繼發(fā)癥狀:胸中脹滿、噯氣、腹瀉，偶爾暴飲暴食；③舌脈:舌紅，苔薄白或膩，脈強。需要區(qū)分上述主癥和兩個以上的次癥，輔以舌脈[7]。
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針對因脾臟功能失調(diào)而厭食的自閉癥兒童的個體情況，康復(fù)醫(yī)生、營養(yǎng)醫(yī)生和負(fù)責(zé)康復(fù)的治療師為其制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練方案。
2.2.3按摩標(biāo)準(zhǔn)為左側(cè)穴位。操作要輕柔、流暢、輕快、實用。以爽身粉為媒介按摩。
3.1.3孤獨癥兒童行為檢查表(ABC)和兒童孤獨癥評定量表(CARS) ABC量表包括交流、感覺、語言、肢體運動和自理五個因子。如果得分高于67，就可以做出診斷。CARS量表總分6分，< 30為正常，≥30為自閉癥[12]。
2.1.2訓(xùn)練頻率:每天兩次，每次180分鐘，上下午各一次，共兩天。其他課程:2次/天，20分鐘/次，上下午各1次，12次/周，共8周。
3.1.2癥狀體征分級量化標(biāo)準(zhǔn)參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》試行版制定[11]。
①符合ASD、脾虛厭食診斷標(biāo)準(zhǔn)的兒童；②48≥年齡≥18個月；③孩子的監(jiān)護(hù)人有一定的溝通能力，依從性強；④家長知情同意并簽署知情同意書，能堅持康復(fù)訓(xùn)練和按摩治療8周。
目的:觀察推拿結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療孤獨癥脾虛厭食癥的臨床療效。方法:將52例脾虛厭食的孤獨癥兒童隨機分為兩組。對照組(26例)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，治療組(26例)在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行益氣健脾推拿治療。對治療前后的臨床癥狀評分、ABC和CARS評分以及治療后厭食癥的療效進(jìn)行評價，以判斷臨床治療的有效性。結(jié)果:治療8周后，兩組臨床評分及厭食有效率均明顯優(yōu)于治療前(P < 0.05)，治療組較對照組改善明顯(P < 0.05)。兩組CARS和ABC評分均高于治療前(P < 0.05)，且治療組高于對照組(P < 0.05)。結(jié)論:益氣健脾按摩結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可以治療孤獨癥脾功能失調(diào)所致的厭食癥，并能改善孤獨癥的整體狀況。
自閉癥譜系障礙(ASD)是一組以社交障礙、興趣狹窄、行為刻板為特征的神經(jīng)發(fā)育障礙。這種病在中醫(yī)里沒有名字，但多屬于“言語遲”和“胎弱”的范疇[1]。近年來，ASD兒童在各國的患病率呈上升趨勢[2]。2008年美國0-8歲ASD兒童患病率為88分之一，2012年為68分之一，2018年為59分之一[3]。國內(nèi)專家一致認(rèn)為，我國ASD患病率約為1%，0-14歲人群達(dá)200多萬人。ASD的病因不明，專家認(rèn)為是遺傳和環(huán)境共同導(dǎo)致了ASD的發(fā)生。中醫(yī)認(rèn)為是先天胎虧、肝腎不足、后天失養(yǎng)、氣血虛弱所致[4]。房間隔缺損的臨床表現(xiàn)很復(fù)雜。除了上述核心癥狀，ASD的標(biāo)準(zhǔn)指南指出，飲食問題是ASD的常見共病[5]。研究表明，約80%的自閉癥兒童有厭食、食物種類有限等行為，約95%的自閉癥兒童拒絕接受新食物，約67%的自閉癥兒童食欲不佳[6]。臨床觀察表明，ASD患兒的飲食問題多屬于中醫(yī)脾失健運引起的厭食，多為厭食、惡食、食膩。同時胸中滿滿，噯氣惡，排便障礙，偶爾暴飲暴食后出現(xiàn)腹脹；舌多淡紅，苔薄白或膩，脈強[7]。長期厭食可引起兒童貧血、營養(yǎng)不良、免疫功能低下，影響其生長發(fā)育，甚至影響其社會行為、情緒、認(rèn)知和成人健康[8]。因此，有效的康復(fù)方法對于因脾臟功能失調(diào)而導(dǎo)致厭食的ASD患兒是非常必要的。然而，國內(nèi)對自閉癥兒童飲食行為問題進(jìn)行綜合干預(yù)的報道很少。本研究針對自閉癥兒童脾功能失調(diào)導(dǎo)致的厭食問題，進(jìn)行以益氣健脾按摩為主結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的綜合干預(yù)，為改善自閉癥兒童的飲食、情緒和社會交往提供指導(dǎo)和依據(jù)。
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