自閉癥的藥物治療 [自閉兒]
“許多研究已經(jīng)觀察到使用ADHD藥物來治療自閉癥患者的ADHD癥狀。對于強迫癥和重復(fù)行為也是如此，”俄亥俄州哥倫布市國家兒童醫(yī)院的發(fā)育兒科醫(yī)生丹尼爾·庫里說。“在幾乎所有這些研究中，我們發(fā)現(xiàn)藥物對自閉癥患者的效果不如非自閉癥患者。”
康納很難戒掉處方藥，但可行。對其他人來說，多種藥物似乎是不可或缺的。自閉癥兒童同時服用兩種、三種甚至四種藥物的情況并不少見。許多患有這種疾病的成年人也是如此。這兩個人群的數(shù)據(jù)都很少，但有少量信息表明患有自閉癥的成年人比兒童服用更多的藥物。臨床醫(yī)生特別關(guān)注患有這種疾病的兒童，因為精神病藥物會對他們正在發(fā)育的大腦產(chǎn)生長期影響，但這些藥物很少在兒童身上進行測試。
多種診斷導(dǎo)致藥物混合，但沒有臨床試驗測試最常用藥物的組合，因此潛在的藥物相互作用未知。“每種藥物都有副作用，當(dāng)你開始將它們混合在一起時，你會看到一些尚未研究的東西，”金說?！霸谧蚤]癥患者中，你可能會有與患者溝通的困難。更令人擔(dān)憂的是，患者不太可能告訴你，你使用的藥物讓他們感到不舒服?！贝送猓芯咳藛T說，藥物甚至可能不起作用。
7個月后，他的父母宣稱這種狀態(tài)是不可持續(xù)的。他們用非處方褪黑激素代替胍法辛，幫助康納入睡，沒有明顯的副作用。但是不到一年，他對Adderall產(chǎn)生了耐藥性。康納的心理醫(yī)生增加了他的藥物劑量，但這個決定再次引發(fā)了抽搐。最后，在他9歲時的體檢中，他的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他從7歲起只長了幾英寸。他兩年來體重沒有增加。
“這種現(xiàn)象對于任何自閉癥治療來說都是一個大問題，”西格爾說。由于自閉癥背后有許多基因變異，每個人的情況都不一樣，因此任何治療都需要因人而異。藥物就不一樣了，有時候即使在臨床研究的理想條件下，有些藥物也只對20%的人有效。在這種環(huán)境下，阿立哌唑和利培酮脫穎而出，因為它們可以在50%的情況下有效；“50%已經(jīng)是很好的結(jié)局了，”西格爾說。
當(dāng)患者沒有持續(xù)的護理時，堅持服用正確的藥物組合是特別困難的。在本的案例中，他不僅被誤診，而且他的家人還搬了兩次家。最重要的是，在本的診斷和治療過程中，他的治療師和心理醫(yī)生之間沒有任何溝通。其他患者可能無法獲得自閉癥專家的幫助。有些人為了找到自己喜歡的方式，或者保險發(fā)生變化的時候，經(jīng)常會換醫(yī)生。他們可能會去看醫(yī)生，醫(yī)生會開出30天的處方，并指導(dǎo)患者去找臨床醫(yī)生。但是他們可能會去找另一個醫(yī)生，他會提供不同的藥物，但是有相似的說明。加州大學(xué)兒科神經(jīng)學(xué)家沙法利·杰斯特(Shafali Jeste)表示，藥物的積累是因為“沒有統(tǒng)一的醫(yī)生負責(zé)”。“我在洛杉磯一直看到這種現(xiàn)象?！?/p>
矛盾的是，自閉癥兒童和成人可能服用多種藥物的另一個原因是——正如康納的情況一樣——醫(yī)生開出第二種藥物來減少第一種藥物的副作用。例如，抗精神病藥物會導(dǎo)致體重增加，代謝問題，甚至無意識的抽搐。一些醫(yī)生會添加二甲雙胍來解決體重增加，或使用安非他明(Cogentin)來緩解驚厥。
剩下的兩個住宿項目是為自閉癥兒童量身定制的，鳳凰在那里找到了他急需的幫助。12歲時，他進入了第三個住院項目，開始服用一種新的抗精神病藥物再普樂，這是最常用于治療雙相情感障礙的藥物。當(dāng)他13歲時，鳳凰城的醫(yī)生在第四次住院計劃中發(fā)現(xiàn)了一種幾乎獲勝的藥物組合:奧氮平、丙戊酸、胍法辛和阿托西汀。當(dāng)時，他在家度過周末，但他周一至周五住在附近的住宅設(shè)施中，在那里他可以獲得治療所需的行為和社區(qū)支持?！斑@次他回家，是我們第一次在他面前感到快樂和享受。我們很喜歡他的陪伴，在他的眼里能看到真正的鳳凰，”莎莉說。
一般來說，多種藥物治療——通常定義為同時服用多種處方藥——在自閉癥患者中很常見。在一項對超過33000名21歲以下的人進行的研究中，至少有35%的人同時服用兩種精神藥物；15%的人同時服用三種。
“我們觀察到的兒童同時服用左洛復(fù)、迪帕克特和利培酮，”馬薩諸塞州馬特福德塔夫茨大學(xué)精神病學(xué)和兒科助理教授馬修·西格爾說?！白舐鍙?fù)是一種抗抑郁藥，Depakote是一種情緒穩(wěn)定劑，利培酮是一種抗精神病藥——一個人同時開三種精神藥物?！?/p>
然而，在某些方面，這種藥導(dǎo)致了相反的效果?？导{的下午確實有所好轉(zhuǎn)，但他出現(xiàn)了強烈的情緒波動，非常沮喪。每晚都是一場斗爭。他沒有簡單的在床上翻來覆去，而是拒絕接受被套?！八凰X，因為他總是對某些事情生氣，”梅麗莎說?！八屪约阂恢碧幱诟叨染o張狀態(tài)，晚上一直哭?！?/p>
到2009年，他的醫(yī)生辦公室已經(jīng)換了兩個精神科醫(yī)生。新的精神病醫(yī)生用lisdexamfetamine(Vyvanse)代替了Adderall。然后，菲尼克斯的血液測試顯示乳房發(fā)育的風(fēng)險增加——這是利培酮的一種嚴重但罕見的副作用，它使男性發(fā)育女性器官。精神病醫(yī)生然后將利培酮轉(zhuǎn)換成Seroquel。“換藥的過程是一場災(zāi)難，”莎莉說。那時候鳳凰會從寢室窗戶爬出來，反復(fù)站起來走出教室，無端攻擊哥哥。這些藥物組合都沒有減輕他的攻擊性或劇烈的情緒波動。7歲的一天，菲尼克斯威脅要殺死他的哥哥和哥哥的朋友，因為他們不和他一起玩。他拿磚頭砸孩子，拿鋼管追。
“我們被告知這是要付出的代價；如果這種藥可以幫助他的學(xué)習(xí)，你必須決定它是否值得，”梅麗莎說。這是值得的——至少一開始是這樣。但是當(dāng)Adderall失敗的每一天，Connor都比以前更難受。他哭了一下午，拒絕做任何事。興奮劑讓他晚上難以入睡。所以，一兩個月后，他的心理醫(yī)生給他加了第二種藥——胍法辛(Intuniv)。這種藥物通常用于治療多動癥、焦慮和高血壓，但它也可以幫助治療失眠。精神病學(xué)家希望它可以緩解康納的下午，幫助他入睡。
康納6歲開始服用第一種精神藥物——哌甲酯(利他林)。這種藥沒用多久，但在他7歲的時候，父母又想給他開了。精神病醫(yī)生建議他使用低劑量的安非他明和右旋安非他命(Adderall)，這是一種常用于治療注意力缺陷多動障礙(ADHD)的興奮劑。這種藥似乎改善了他在學(xué)校的時間:他可以坐得更久，集中注意力聽老師講課。他的筆跡變得清晰可辨。然后，就變得整齊了。然后完美。然后就變成了導(dǎo)致康納強迫癥的東西。
兩年后，當(dāng)他16歲時，本在學(xué)校和家里都過得特別艱難，因為他的母親堅持讓他再次吸毒。他們的新家庭醫(yī)生開了一種新推出的抗抑郁藥，一種叫做西酞普蘭(Celexa)的SSRI，并指示本和他的母親去看專家。但那一年的生活太混亂，無法去看?？漆t(yī)生，于是本繼續(xù)服用西酞普蘭。
印第安納州印第安納波利斯的精神病學(xué)家大衛(wèi)·波西(David Posey)說，“人們會服用藥物，并且經(jīng)常會服用很長時間，但他們不會真正嘗試確定自己是否仍然需要藥物?！盤osey說，建議每年對藥物進行重新評估，以評估減少劑量是否可行——但這可能很難做到?！凹胰瞬辉敢鉁p少他們發(fā)現(xiàn)真正有用的藥物?！?/p>
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他的醫(yī)生為他嘗試了利培酮，然后很快給他加了胍法辛和Adderall。但他的憤怒還是經(jīng)常失控。莎莉說，每天早上，當(dāng)她和丈夫醒來時，他們會看著對方說:“鳳凰今天會有什么樣的心情？”然后，她說:“我的心都要揪起來了?！憋@然他的用藥需要調(diào)整，但他家的人承受不了鳳凰調(diào)整期的變化。6歲的時候，鳳凰第一次住進了醫(yī)院。
十幾歲時，本和許多自閉癥兒童一樣面臨著同樣的困境:社交焦慮、難以與同齡人相處、輕度抑郁、強烈憤怒，以及在課堂上注意力不集中和具有破壞性的傾向。當(dāng)他12歲時，學(xué)校評估發(fā)現(xiàn)他有感官處理問題和書寫困難——但不是自閉癥。在他母親的要求下，他的醫(yī)生試圖給他開抗抑郁藥。這并沒有緩解本的癥狀，反而讓他頭疼。下一個抗抑郁藥也是如此，之后的藥也是如此。副作用大于治療效果，所以本脫離了藥物，至少在一段時間內(nèi)。
但再普樂常見的副作用是體重增加；這藥讓鳳凰變得貪婪。“周末他回家時，他可以在凌晨3點清空我的冰箱，”她說。在一年的時間里，以前骨瘦如柴的孩子們體重增加了近100磅。“他看起來巨大無比，就像一根針能戳到他一樣，”他母親說?！八皇亲谀抢?，但他的呼吸會很困難。我們不得不阻止他服用再普樂?！彼尼t(yī)生告訴他停用再普樂，并嘗試另一種藥物。這藥沒起作用，但下一種藥Seroquel起作用了。
“那時，事情發(fā)生了巨大的變化，”本說。他體重增加了50磅。他在課堂上不能集中注意力。他在學(xué)校和家里大喊大叫，焦慮飆升?！拔业男袨樽兊酶蛹みM和不穩(wěn)定，”他說。他會在半夜醒來，感到恐懼，在房間里轉(zhuǎn)圈。他說:“如果我沒有吃藥，我想事情不會變得這么糟糕。”他和父親開始打架。“我情緒不穩(wěn)定，會哭，會覺得無望，甚至?xí)趬ι洗蚨??！痹诜昧宋宸N藥物和五位臨床醫(yī)生之后，本仍然昏昏欲睡，易怒，憤怒，難以集中注意力。
鳳凰就是這樣的孩子?！八拖褚粋€小龍卷風(fēng)，”他媽媽說。2007年初的一天，他的托兒所讓他媽媽早點來接他，因為他一直在毫無理由地破壞東西，敲打桌椅。那天下午他逃了兩次——第一次是在回家的路上從車里溜出來，第二次是從臥室窗戶爬出去。一個警察巡邏隊最終在一條繁忙的四車道大道中間找到了他，他穿過了兩條車道。他只有四歲。
“兒童服用多種藥物并不罕見。問題是:服用多種藥物是因為有人笨拙地試圖將不同的藥物結(jié)合起來看是否有效——還是合理分析的結(jié)果？”佐治亞州亞特蘭大埃默里大學(xué)馬庫斯自閉癥中心臨床試驗主任勞倫斯·斯卡希爾問道。當(dāng)人們做出明智的藥物決策并有明確的目標時，藥物組合可以產(chǎn)生明顯的益處。在這種情況下，斯卡希爾說，“我認為同時服用多種藥物是合理的?！?/p>
這類研究也比較分散，主要由無控制的研究組成。2013年的一項薈萃分析得出結(jié)論，大多數(shù)關(guān)于具有自閉癥特征的精神藥物的研究要么規(guī)模太小，要么設(shè)計不當(dāng)，無法確定這些藥物是否有效。研究人員在研究中寫道，這項研究確實存在，但它“只是建議性的，需要等待在有效控制下對研究的真正評估。”
康納早在18個月大的時候就被診斷出患有自閉癥。當(dāng)時他的病情已經(jīng)很明顯了。“他會把東西排成一排，開燈關(guān)燈，開燈關(guān)燈，”他的母親梅麗莎說。他很聰明，但是他直到3歲才開始說話，他很容易沮喪。開學(xué)后，他上課坐不住，經(jīng)常不舉手就喊出答案。當(dāng)他不能快速掌握一個數(shù)學(xué)概念或手寫任務(wù)時，他明顯表現(xiàn)出焦慮?！坝幸淮?，他像卷餅一樣把自己卷進地毯里，直到我去學(xué)校才出來，”梅麗莎回憶道。
“精神藥物在自閉癥患者中廣泛使用，因為自閉癥的治療方法不多，”加利福尼亞州奧克蘭市凱撒醫(yī)療機構(gòu)自閉癥研究項目主任麗莎·克倫說?！巴瑫r使用多種藥物不好嗎？這就是問題所在。我們不知道；還沒研究過?！?/p>
在接下來的一年里，學(xué)校的情況逐漸惡化。本被同齡人欺負的次數(shù)越來越多，打架的可能性也越來越大，他媽媽最后帶他去看了心理醫(yī)生。治療師診斷本患有雙相情感障礙，并讓他去看精神病醫(yī)生，指示他在藥物混合物中加入丙戊酸(Depakote)。本回憶說，精神病醫(yī)生問了他幾個問題，然后簡單地給他開了治療師要求的兩種藥物。本的自閉癥仍未被認識。
菲尼克斯的媽媽莎莉說他從一開始就是個復(fù)雜的小家伙。當(dāng)他感到憤怒時，他會猛烈攻擊并試圖傷害他同樣患有自閉癥的哥哥。“他有驚人的力量，”她說。為了保兩個男孩的安全，她知道她必須幫助菲尼克斯控制他的憤怒。
當(dāng)新的癥狀出現(xiàn)時，患者轉(zhuǎn)換藥物的誘惑可能難以抗拒，特別是因為復(fù)雜的處方史可以讓家人信任藥物。但有時解決方案要簡單得多。剛剛過去的秋天，鳳凰中午開始上課睡覺。他早期的一種藥物也有類似的副作用——它讓他昏昏欲睡，他甚至在繁忙的餐館吃午飯時睡著了——所以薩莉很擔(dān)心。他是因為興奮劑表現(xiàn)不好才睡著的嗎？還是藥物突然產(chǎn)生了新的副作用？她最不想做的事就是改變他辛辛苦苦調(diào)整的方案。
有時，就像康納的情況一樣，第二種藥物用于治療第一種藥物的副作用。更常見的是，醫(yī)生會針對每種不同的癥狀開出不同的藥物——提高注意力的興奮劑，緩解抑郁癥狀的血清素再攝取抑制劑(SSRIs)，稀釋攻擊性的抗精神病藥物，等等。(患有癲癇的自閉癥兒童通常也會服用抗驚厥藥。然而，由于這些藥物有效且易于評估，它們通常不被視為多種藥物治療問題的一部分。)
21歲時，他決定戒掉所有的毒品，包括處方藥和娛樂性藥物。那一年，他被確診為自閉癥。他說，現(xiàn)在，當(dāng)他感到憤怒時，他會后退一步，深呼吸。墻上不再有洞了。他每周練習(xí)跑步六天，這讓他感到平靜、專注和清醒。他的自閉癥最初可能導(dǎo)致了他的情緒和攻擊性，但他說是藥物讓他陷入混亂。
抑郁癥、強迫癥、多動癥等自閉癥患者的癥狀似乎與非自閉癥患者可能遇到的癥狀相似。但由于發(fā)病原因的不同，這些癥狀的生化機制總體上可能是不同的——而且人與人之間的差異也很大。
自閉癥的核心特征包括重復(fù)行為、社會交往困難和溝通困難。治療有助于緩解癥狀，但目前還沒有治療這種疾病的藥物。相反，藥物只治療自閉癥的一些外部特征——多動癥、易怒、焦慮、攻擊性和自殘——那些會讓自閉癥患者的生活更具挑戰(zhàn)性的特征。
患有自閉癥的兒童被開出各種處方，康納只是許多兒童中的一個例子。菲尼克斯開始服用利培酮時只有4歲。利培酮是一種被批準用于自閉癥易怒的藥物?，F(xiàn)在，15歲的菲尼克斯正在服用十幾種不同的藥物。34歲的本患有自閉癥，但多年來一直被誤診為其他疾病。他在中學(xué)時，他的母親堅持讓他服用藥物治療抑郁癥和破壞性行為。他的醫(yī)生嘗試了一種又一種抗抑郁藥；但是，這些藥都沒用。高中15歲，又被誤診，這次是雙相情感障礙；醫(yī)生給他開了抗驚厥藥和抗抑郁藥。
還有一些時候，由于搬家或者醫(yī)保的變動，或者只是職業(yè)關(guān)系的缺失，患者最終會看多個醫(yī)生，每個醫(yī)生都有自己的治療思路，可能會給患者加一種新藥而不去掉另一種。這種困惑的原因是:沒有藥物可以治療自閉癥的潛在根源。
當(dāng)孩子經(jīng)歷青春期，進入成年期，處方和藥物的數(shù)量可能會增加。
他開始吸食大麻，他說大麻與藥物混合，以提高大麻的效果。但在某些方面，大麻也提高了他的生活效率。“它比藥物更有效地幫助我提高我的社交能力，”他說。本說，大麻幫助他認識到藥物作用的上升和下降模式，他意識到他的精神藥物也影響他的情緒，盡管精神藥物的作用較慢?！拔乙庾R到，我感覺到的一些情緒低落可能與我服用處方藥的時間相吻合，”他說。
如今，15歲的鳳凰正在同時服用四種藥物，一年多來狀態(tài)穩(wěn)定。他的情緒也一直保持穩(wěn)定?！八墓魞A向已經(jīng)消失了，”莎莉說。他的幽默感出現(xiàn)了。他可以坐下來和家人一起看電視節(jié)目，或者討論一些他在新聞中看到的事情。他也產(chǎn)生了一種同情心。莎莉說，現(xiàn)在，當(dāng)學(xué)校里的一個孩子做出過去可能會做出的暴力行為時，他會告訴他的兄弟，“我欠你和媽媽一個道歉”。“他以第三者的視角看待自己之前的行為，真的讓他大開眼界?！彼f，在很大程度上，菲尼克斯是快樂的?！霸谇缋实乃{天下，他會在廚房里說。媽媽，我愛你。'他以前從來沒這么說過。”
可惜本沒有找到專業(yè)的臨床醫(yī)生。高中最后一年，他開始經(jīng)常上課睡覺，感覺很虛弱，最后導(dǎo)致退學(xué)?！芭c此同時，我的父母正在離婚，”回憶起那段時期的本說。“所有這些混亂的事情發(fā)生了，我失去了所有的支持，我失去了所有的日常安排，我離開了家，住在我的車里?！?/p>
美國美國食品藥品監(jiān)督管理局只批準了兩種可用于自閉癥兒童和青少年的藥物:利培酮和阿立哌唑。這兩種非典型抗精神病藥物都用于治療與易怒相關(guān)的行為，如攻擊、發(fā)脾氣和自殘。這些藥物在30%到50%的時間里有助于緩解這些行為，但對其他癥狀無效。這是一個大問題:自閉癥兒童通常也有精神問題。根據(jù)2010年的一項研究，在精神病醫(yī)療中心，超過80%的自閉癥兒童患有多動癥，61%的人患有至少兩種焦慮癥，56%的人患有嚴重的抑郁癥。
從那以后，菲尼克斯在四個不同的住宿項目中進進出出，六次住院，嘗試了十幾種藥物，一次用了四種之多。住院治療幫助他擺脫了一些藥物，并增加了其他藥物。這些藥物似乎暫時控制了他的情緒波動。但每次出院，藥物組合慢慢失效，導(dǎo)致菲尼克斯重新開始主要針對哥哥的暴力行動。前兩個住宿方案幫助較小。他們創(chuàng)造了穩(wěn)定性和結(jié)構(gòu):每天的計劃都是一樣的，每個常規(guī)都是一致和可靠的。但是這些計劃不能像醫(yī)院那樣調(diào)整他的處方?；丶液螅捎谧∷拊O(shè)施缺乏嚴格的常規(guī)，他又開始攻擊他的兄弟?！胺颇峥怂沟呐P室門上有一個洞，是他試圖攻擊麥克時被打出來的，”莎莉說。
但是每一種額外的藥物都有其潛在的副作用。二甲雙胍可引起肌肉疼痛，極少數(shù)情況下會出現(xiàn)焦慮緊張的癥狀；苯唑啉會導(dǎo)致混亂和記憶問題。缺乏治療自閉癥經(jīng)驗的醫(yī)生可能會將這些藥物的副作用誤解為新的癥狀，并試圖反過來治療。西格爾說，絕大多數(shù)精神藥物是由對自閉癥幾乎沒有經(jīng)驗的初級保健醫(yī)生為患者開的?！叭绻t(yī)生不知道他們在治療什么，兒童更有可能最終服用多種藥物?！?/p>
同時服用多種藥物并不總是壞事。對于生活受到嚴重損害或?qū)ψ约夯蛩擞形ｋU的兒童來說，藥物可能是唯一的解決辦法。
鳳凰尋找藥物的過程很漫長，但最終給他帶來了一個美好的結(jié)局。他是一個例子，說明服用多種藥物可以為自閉癥患者提供在關(guān)注、關(guān)懷和堅持下茁壯成長的機會。然而，找到并保持正確的治療方案仍然取決于每個醫(yī)生、每個家庭和每個人?！斑@是一個正在進行的實驗，但它完全不受控制，”斯卡希爾說。Ben，Phoenix，Connor:他們每個人都面臨著不同的挑戰(zhàn)，需要找到自己的出路，因為藥物處方仍然是一門藝術(shù)，而不是一門科學(xué)。清晰的理論仍然需要很長時間才能被發(fā)現(xiàn)，如果它們真的會被發(fā)現(xiàn)的話。
這種做法可能會讓人吃一堆可能無效或者不合適的藥。每個臨床醫(yī)生都必須盡力猜測哪些藥物是有效和安全的，因為對服用多種藥物的研究根本不夠。舊金山加州大學(xué)兒童和青少年精神病學(xué)副主席布萊恩·金(Bryan King)說:“我們很少關(guān)注單一藥物，更少關(guān)注兩種藥物的直接比較。在我們研究這些特定藥物的組合之前，還有很長的路要走。”
杰斯特說，經(jīng)常有人帶著一堆藥來她的診所。但由于沒有電子健康記錄或完整的病史，她和同事們只能試圖猜測開藥的原因，藥物的作用，以及是否有幫助。然后，慢慢地，一次一種藥物逐漸減少劑量。
這是康納所有實驗的終結(jié)。他的父母把他從所有處方藥中解救出來。如今，13歲的康納依然不吸毒。他的大部分抽搐已經(jīng)消失了。雖然他很難在課堂上保持專注，但他的母親說，嘗試另一種藥物的風(fēng)險和好處似乎不值得。“現(xiàn)在我們可以堅持不吸毒的生活，就不用了?！?/p>
藥物處方仍然是一門藝術(shù)，而不是一門科學(xué)。清晰的理論仍然需要很長時間才能被發(fā)現(xiàn)，如果它們真的會被發(fā)現(xiàn)的話。
這件事震驚了鳳凰的家人。他們把菲尼克斯送到另一家醫(yī)院，給他開了一種新的藥物組合。他的醫(yī)生用另一種抗精神病藥Geodon代替了奎硫平，并保留了丙戊酸和胍法辛的治療。由于菲尼克斯的哥哥Mac在使用多動癥藥物Strattera時生效，醫(yī)院工作人員用阿托西汀代替了lisdexamfetamine。
在帶他去醫(yī)生辦公室做評估之前，她做了一些調(diào)查?！拔屹I了一個迪斯尼圈，”她說。“我這輩子花的最值的100塊錢?！贝嗽O(shè)備監(jiān)控并限制其家庭Wi-Fi網(wǎng)絡(luò)。她發(fā)現(xiàn)菲尼克斯經(jīng)常半夜起床，玩幾個小時的電子游戲。她用這個設(shè)備限制了她一個晚上的在線時間——突然鳳凰可以在學(xué)校保持清醒。
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