意識(shí)與行為的統(tǒng)一:自閉癥可以解除嗎？ 《關(guān)愛(ài)自閉癥兒童》
目前，自閉癥能否通過(guò)干預(yù)得到緩解，學(xué)術(shù)界充滿(mǎn)爭(zhēng)議。雖然有很多報(bào)道說(shuō)某某兒童的自閉癥通過(guò)干預(yù)得到了緩解，但這些報(bào)道的可靠性無(wú)法得到嚴(yán)格實(shí)。有些報(bào)道純粹是為了商業(yè)宣傳的需要，夸大干預(yù)的效果；此外，一些據(jù)說(shuō)已經(jīng)解除自閉癥的病例，在干預(yù)前實(shí)際上并沒(méi)有取得權(quán)威機(jī)構(gòu)出具的自閉癥診斷明；而且，也許一個(gè)孩子的自閉癥癥狀在經(jīng)過(guò)一些干預(yù)后有了明顯的改善，但這種改善很少能在另一個(gè)病例中重復(fù)出現(xiàn)。
其實(shí)自閉癥能否解除的答案取決于如何定義自閉癥?，F(xiàn)有的對(duì)自閉癥的診斷主要是基于對(duì)可觀察到的癥狀的描述，而不涉及對(duì)可見(jiàn)癥狀所涉及的原因的分析。然而，真正有效的干預(yù)應(yīng)該建立在正確分析原因的基礎(chǔ)上，而不是僅僅描述表面癥狀。比如發(fā)燒，可觀察到的癥狀是體溫超過(guò)37度。但是，同樣是熱療，造成這種現(xiàn)象的原因有上千種。最常見(jiàn)的原因是感冒。感冒分為病毒性感冒和細(xì)菌性感冒。抗生素干預(yù)只對(duì)后者有效。如果不能確定病因是細(xì)菌感染，服用抗生素就是藥物濫用。如果不從病因入手，單純通過(guò)物理降溫的方式緩解表面癥狀，對(duì)疾病不會(huì)有實(shí)質(zhì)性的治療效果。
之所以很難評(píng)價(jià)自閉癥干預(yù)的效果，是因?yàn)楸M管人們對(duì)自閉癥表面可觀察到的癥狀有相對(duì)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，但對(duì)癥狀背后的原因解釋卻很難達(dá)成一致。有各種角度來(lái)解釋自閉癥的成因。有的從偏向哲學(xué)的心智理論角度解釋自閉癥的成因，有的從偏向認(rèn)知心理學(xué)的認(rèn)知功能障礙角度理解自閉癥，還有的從親子關(guān)系和家庭教育角度探討自閉癥的成因。有人從遺傳上尋找自閉癥的原因，有人從大腦生理上尋找，有人從氣候和環(huán)境的變化上尋找...更重要的是，很難從上述原因中延伸出可行的自閉癥干預(yù)策略——要么是針對(duì)假設(shè)原因設(shè)計(jì)的干預(yù)方案無(wú)法帶來(lái)癥狀的可見(jiàn)改善，比如基于心智和認(rèn)知功能障礙理論的自閉癥干預(yù)；或者很難根據(jù)假設(shè)的病因進(jìn)行干預(yù)，比如基于遺傳學(xué)和腦生理學(xué)的研究。
目前唯一有循研究支持其療效的干預(yù)措施是以心理學(xué)為基礎(chǔ)的行為主義所建立的應(yīng)用行為分析(ABA)。然而，這種干預(yù)策略只能改善自閉癥患者在生活技能方面的行為，而不能從根本上改善他們的社會(huì)交往和互動(dòng)。所以不認(rèn)為是可以緩解自閉癥的干預(yù)方法。同時(shí)，心理學(xué)中的行為主義最基本的命題是，心理學(xué)不應(yīng)該關(guān)注不可觀察的意識(shí)，而應(yīng)該關(guān)注直接可觀察的行為。因此，ABA對(duì)自閉癥兒童的干預(yù)并不著眼于兒童意識(shí)的發(fā)展。從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，ABA并沒(méi)有注意到人類(lèi)發(fā)展和動(dòng)物發(fā)展的區(qū)別。其實(shí)ABA對(duì)自閉癥兒童的訓(xùn)練原理和對(duì)動(dòng)物的訓(xùn)練原理是一樣的。這也是為什么ABA經(jīng)常被批評(píng)為機(jī)械、不人道的原因。
我們認(rèn)為應(yīng)該從意識(shí)理論的角度來(lái)理解自閉癥，構(gòu)建針對(duì)自閉癥的干預(yù)方法。意識(shí)發(fā)生的理論根源是心理學(xué)，可以追溯到皮亞杰的發(fā)生認(rèn)識(shí)論、維果茨基的社會(huì)歷史文化心理學(xué)和魯賓斯坦的唯物主義心理學(xué)。哲學(xué)上可以追溯到黑格爾和新黑格爾主義的哲學(xué)(馬克思的歷史唯物主義、杜威的實(shí)用主義、海德格爾的存在主義、羅蒂的新實(shí)用主義、塞拉斯-布蘭登的推理語(yǔ)言學(xué)、哈貝馬斯的交往行動(dòng)理論等。).意識(shí)發(fā)生論認(rèn)為意識(shí)是人類(lèi)獨(dú)有的特征，是人類(lèi)區(qū)別于動(dòng)物和其他任何人工智能的標(biāo)志。意識(shí)是一種直覺(jué)，一種直接的理解，是任何其他知識(shí)和言語(yǔ)的前提。知識(shí)的獲得和言語(yǔ)的發(fā)展可以改變這種直覺(jué)。從根本上說(shuō)，人的發(fā)展是意識(shí)發(fā)展與行為發(fā)展對(duì)立統(tǒng)一、相互促進(jìn)、雙向建構(gòu)的過(guò)程。形式上，通過(guò)社會(huì)規(guī)范行為的習(xí)得和言語(yǔ)的發(fā)展，嬰兒逐漸擺脫了最初的無(wú)意識(shí)狀態(tài)，有了意識(shí)，發(fā)展了意識(shí)。自閉癥是意識(shí)發(fā)展和行為發(fā)展對(duì)立和分離的結(jié)果。
首先，就正常兒童而言，意識(shí)的發(fā)生和發(fā)展是與行為的發(fā)生和發(fā)展相統(tǒng)一的。一方面，意識(shí)的前提是行為的確立。在“媽媽”成為孩子意識(shí)中的重要人物之前，孩子首先應(yīng)該會(huì)做出遇到人就喊“媽媽”的行為。另一方面，當(dāng)喊“媽媽”不再只是某個(gè)人在孩子面前的反映，而是對(duì)孩子有意識(shí)的理解時(shí)，孩子的行為也會(huì)隨之改變。喊“媽媽”作為一種有意識(shí)的理解，不僅僅是對(duì)眼前視覺(jué)刺激的簡(jiǎn)單反應(yīng)，而是一種線(xiàn)索，或者一種指令。通過(guò)它，很多不在場(chǎng)的有意的東西都可以帶到現(xiàn)在。比如“媽媽”包括不在身邊的爸爸、奶奶、親吻、美味的午餐、尺子、酸痛的屁股等等。這些都成為了圍繞“母親”一詞的相關(guān)概念的集合。
其次，意識(shí)的發(fā)生發(fā)展和行為的發(fā)生發(fā)展會(huì)有矛盾。一方面，行為的發(fā)展不一定促進(jìn)意識(shí)的發(fā)展。意識(shí)的發(fā)展需要遵循邏輯的規(guī)律，比如理解減法需要建立在理解加法的基礎(chǔ)上，而理解乘法需要建立在理解加減的基礎(chǔ)上。同樣，只有理解了乘法，才能理解除法。而如果行為的發(fā)展不能與意識(shí)的發(fā)展應(yīng)該遵循的邏輯相一致，那么行為就不可能是有意識(shí)的。比如很多自閉癥孩子會(huì)背圓周率，但是不懂什么是圓，什么是直徑。很多自閉癥患者喜歡寫(xiě)自己的名字，卻不知道姓是什么，名是什么，也不知道簽名背后可能承擔(dān)的責(zé)任。很多自閉癥可以算加減法，但是買(mǎi)東西不知道怎么要零錢(qián)......這些所謂的行為習(xí)得不可能是有意識(shí)的，因?yàn)樗环弦庾R(shí)發(fā)展的邏輯水平。另一方面，無(wú)意識(shí)的行為會(huì)缺乏組織性和目的性，最終僵化。在我們看來(lái)，自閉癥的第二大行為特征:刻板重復(fù)的無(wú)意行為是無(wú)意識(shí)行為的結(jié)果。
關(guān)于意識(shí)和行為的關(guān)系，還有一點(diǎn)需要特別注意:如果大人教給孩子太多的行為，而這些行為又是他們對(duì)照自己的理解水平無(wú)法掌握的，那么他們就會(huì)意識(shí)到這些要求的無(wú)意義和大人要求的不合理。這樣會(huì)讓孩子對(duì)大人產(chǎn)生主動(dòng)回避。一旦這種主動(dòng)回避穩(wěn)定下來(lái)，使回避社交成為常態(tài)，那么孩子在生活中就不可能通過(guò)他人的影響繼續(xù)發(fā)展。這是自閉癥的一個(gè)關(guān)鍵因素。
在我們看來(lái)，自閉癥的兩個(gè)核心癥狀:社會(huì)交往和溝通能力受損，以及刻板的行為和狹隘的興趣是意識(shí)和行為發(fā)展不統(tǒng)一的后果。因此，自閉癥干預(yù)的關(guān)鍵在于重新培養(yǎng)意識(shí)與行為的相互作用，促進(jìn)兩者在有機(jī)結(jié)合中相互交錯(cuò)發(fā)展。這種做法的一個(gè)關(guān)鍵標(biāo)志是，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的訓(xùn)練，孩子逐漸開(kāi)始關(guān)注他人，并試圖理解和模仿他人。我們說(shuō)，這個(gè)時(shí)候，孩子就可教了。人是通過(guò)受他人影響而發(fā)展自己的，所以教育的實(shí)現(xiàn)本身就是一個(gè)社會(huì)互動(dòng)的過(guò)程。具備可教性，就是具備最基本的社交能力。因?yàn)榭山绦?，孩子的行為?huì)因?yàn)橹車(chē)说挠绊懚粩喔淖?，重?fù)的、固定的刻板行為模式會(huì)被逐漸解除。因此，自閉癥的解除應(yīng)以可教性的確立為標(biāo)志。
值得強(qiáng)調(diào)的是，年齡越大，自閉癥兒童的無(wú)意識(shí)刻板行為模式越穩(wěn)定?？山绦缘拇_立并不意味著刻板行為會(huì)馬上解除。通常，刻板行為的解除是一個(gè)比可教性確立長(zhǎng)得多的過(guò)程，其陰影甚至可能伴隨自閉癥終生。但只要自閉癥兒童的可教性確立，意識(shí)得到充分發(fā)展，這些刻板行為及其陰影就不會(huì)再對(duì)孩子的生活造成不可逾越的障礙。比如，一個(gè)孩子的語(yǔ)調(diào)雖然還很刻板，但他的用詞已經(jīng)足夠復(fù)雜，足夠有表現(xiàn)力，可以滿(mǎn)足與人交流的需要。這時(shí)，語(yǔ)調(diào)的僵硬將不再是他生活的主要障礙。這就是為什么我們認(rèn)為自閉癥的解除不應(yīng)該基于刻板行為的解除，而應(yīng)該基于可教性的建立?；诮?0個(gè)案例干預(yù)研究，我們認(rèn)為，如果以可教性的確立為標(biāo)準(zhǔn)，那么自閉癥通?？梢酝ㄟ^(guò)3-6個(gè)月的干預(yù)(最多不超過(guò)1年)得到緩解。但如果以刻板行為的完全解除為標(biāo)準(zhǔn)，自閉癥可能會(huì)伴隨一個(gè)人一生。所以自閉癥能不能解除，要看用什么標(biāo)準(zhǔn)來(lái)解除自閉癥。
需要進(jìn)一步指出的是，即使公認(rèn)可教性的確立是自閉癥解除的標(biāo)志，但可教性的確立絕不意味著自閉癥兒童成為正常的同伴。相反，智力障礙將成為其后續(xù)發(fā)展更艱巨的挑戰(zhàn)。智力不僅僅取決于先天的生物遺傳，后天的教育也對(duì)人的智力發(fā)展起著重要的促進(jìn)作用。與其他動(dòng)物不同的是，人的智能是社會(huì)智能，是建立在對(duì)他人知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上的，與意識(shí)的發(fā)展是一致的。自閉癥的核心癥狀之一在于社會(huì)交往能力的嚴(yán)重受損，所以自閉癥很難接受他人的人際影響，也就是說(shuō)自閉癥很難被教育。無(wú)法學(xué)習(xí)別人的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，必然導(dǎo)致智力低下。如果孩子在2歲時(shí)被確診為自閉癥，4歲時(shí)進(jìn)行干預(yù)，4歲半時(shí)自閉癥癥狀得到緩解，就有可能接受教育。即使他們的智力在出生時(shí)完全正常，他們目前的智力發(fā)育也比同齡的正常兒童晚兩年半。而且因?yàn)橥砹藘赡臧?，孩子錯(cuò)過(guò)了很多能力發(fā)展的關(guān)鍵期，包括言語(yǔ)能力。我們的實(shí)踐研究也表明，自閉癥癥狀緩解后，兒童都表現(xiàn)出一定程度的智力低下，雖然智力差異很大，但有的是重度智力低下，有的是輕度智力低下。因此，自閉癥兒童可教性的確立只是其漫長(zhǎng)成長(zhǎng)旅程中的第一步，他們往往還需要長(zhǎng)期接受專(zhuān)業(yè)的特殊教育服務(wù)。那些以任何方式誤導(dǎo)孩子家長(zhǎng)相信孩子因自閉癥導(dǎo)致的行為和意識(shí)發(fā)展障礙可以在短時(shí)間內(nèi)(無(wú)論是三到六個(gè)月，還是兩三年)得到解決的人，都是有意或無(wú)意的欺騙。
作者是莫斯科大學(xué)心理學(xué)副教授，廣東第二師范學(xué)院特殊教育系王世祿博士。
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